건강보험 약가 결정 구조 — CSO가 알아야 할 기초

CSO 수수료는 약가에 연동됩니다. 약가가 어떻게 결정되는지 알면 수수료 변화를 예측하고 대응할 수 있습니다.

약가 결정 관여 기관

식품의약품안전처(식약처)

의약품의 안전성·유효성을 심사하여 품목 허가를 부여합니다. 약가 결정에는 직접 관여하지 않습니다.

건강보험심사평가원(심평원, HIRA)

급여 적정성을 평가합니다. 임상적 유용성, 비용효과성 등을 심사하여 급여 여부를 결정합니다.

국민건강보험공단

급여 등재가 결정된 의약품의 약가를 제약사와 협상합니다.

건강보험정책심의위원회(건정심)

최종적으로 약가와 급여 여부를 의결합니다.

약가 결정 구조

신약: 허가 → 심평원 평가 → 공단 약가 협상 → 건정심 의결 → 급여 고시

제네릭: 허가 → 오리지널 약가의 일정 비율로 자동 결정 (현재 53.55%)

CSO에게 중요한 약가 변동 요인

1. 건정심 정기 회의

연 2~3회 열려 급여 기준과 약가를 검토합니다. 주요 결정이 나오면 약가가 변동됩니다.

2. 사용량-약가 연동 협상

처방량이 급증한 의약품은 협상을 통해 약가가 인하됩니다.

3. 재평가 제도

오래된 의약품의 임상적 유용성을 재평가해 약가를 조정합니다.

약가 변동 모니터링 방법

• 건강보험심사평가원 홈페이지 (hira.or.kr)
• 보건복지부 고시 확인
• 업계 전문 뉴스 (메디파나, 데일리팜 등)

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