CSO 영업을 하다 보면 "왜 이 약은 급여가 안 되나요?"라는 질문을 받게 됩니다. 급여 등재 과정을 이해하면 의사와의 대화 수준이 달라집니다.

건강보험 급여 의약품이란?

건강보험이 적용되어 환자가 일부 본인부담금만 내면 되는 의약품입니다. 비급여는 전액 환자 부담입니다.

급여 등재 절차

1단계: 식품의약품안전처 허가 안전성·유효성을 심사받아 품목허가를 받습니다.

2단계: 건강보험심사평가원(HIRA) 급여 적정성 평가 임상적 유용성, 비용효과성 등을 평가합니다.

3단계: 국민건강보험공단과 약가 협상 등재 적정 가격을 협상합니다.

4단계: 건강보험정책심의위원회(건정심) 의결 최종 급여 여부와 약가를 결정합니다.

5단계: 급여 고시 및 적용 보건복지부 고시 후 실제 처방에 급여 적용됩니다.

급여 의약품은 환자 본인부담이 낮아 처방 장벽이 낮습니다. 비급여는 비싸서 처방이 어렵습니다.

일부 의약품은 특정 조건(특정 검사 결과, 2차 치료제 등)을 충족해야만 급여가 됩니다. 이 조건을 정확히 알아야 의사에게 정확한 정보를 줄 수 있습니다.

건정심 결정에 따라 약가가 변동될 수 있습니다. 약가 인하 시 수수료도 줄어듭니다.

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